פרופ' מוטי שוחט

הבדיקה החדשה בתחום ה-NIPT המבוצעת במרפאה מכונה KNOVA וכוללת:

 א.  בעיות כרומוזומליות:   Trisomy 13, Trisomy 15, Trisomy 16, Trisomy 18, Trisomy 21, Trisomy 22 ובכרומוזומי המין: 45XO ; 47,XXX; 47,XXY; 47,XYY

ב.  12 תסמונות של חסרים כרומוזומלי: 1p36 del, 2q33 del, 4p16 del, 5p15 del, 8q23q24 del, 9p del, 11q23q25 del, 15q11.2-q13 del, 17p11.2 del, 18p del, 18q22q23 del, 22q11.2 del

ג. 56 תסמונות גנטיות מנדליות חמורות ושכיחות (מוטציות נקודתיות de-novo) בגנים הבאים: ASXL1, BRAF, CBL, CD96, CDKL5, CHD7, COL10A1, COL11A1, COL1A1, COL1A2, COL2A1, EBP, EFNB1, ERF, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FLNB, FREM1, GLI3, HDAC8, HNRNPK, HRAS, KAT6B, KMT2D, KRAS, LMNA, MAP2K1, MAP2K2, MECP2, NIPBL, NRAS, NSD1, NSDHL, PTPN11, RAD21, RAF1, RIT1, RUNX2, SHOC2, SKI, SLC25A24, SMC1A, SMC3, SNRPB, SOS1, SOS2, SOX9, SPECC1L, STAT3, TCF12, TRAF7, TSC1, TSC2, TWIST1, ZIC1

בדיקת דם לזיהוי תסמונת דאון ועוד 5 תסמונות כרומוזומליות שכיחות מדנא של העובר בדם האישה ההרה. כיום מבוצעות אצלנו בדיקות NIPS של רוב החברות. באופן מיוחד אצלנו ניתן לבצע גם בדיקה של חברת Natera שהינה אמינה לפחות כמו כל הבדיקות האחרות בהבדל יחיד: עולה רק 2,300 ש"ח. הבדיקה המורחבת עולה 2,800 ש"ח.

1. חדש וכדאי: בדיקת סקר מורחב לנשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי.  העלות כ-2,750 ש"ח לכל אחד מבני הזוג

החלנו לבצע במרפאה בדיקה חדשה זו המנצלת טכנולוגיות מתקדמות של ריצוף אקסומי שהתפתחו מהר בשנים האחרונות ומאפשרות לבדוק מצבים רפואיים רבים שעד כה לא נבדקו בסקר המורחב.  ראה פרוט בגנופדיה תחת הערך: סקר נשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי

הפעם נבדקות נשאויות לאלפי מחלות גנטיות שאינן כלולות בפאנלים המורחבים למינהם, כולל מחלות המועברות מנשים נשאיות ללא תלות בגנים של האב, בעיות כרומוזומליות מזעריות ומצבים נדירים אחרים.

הטכנולוגיה התפתחה והעלות של הריצוף המלא של החומר הגנטי (ריצוף אקסומי ואף ריצוף גנומי) ירדה עם השנים. ניתן כיום לבצע בדיקת פאנל מורחב הכולל גם מצבים שלא נבדקו עד כה.

יתרונות בדיקת נשאות מבוססת אקסום/ גנום: 

"'1."' הבדיקה מכסה את מה שנבדק בסקר המורחב הרגיל שנעשה עד היום והרבה מעבר לכך. באנליזה זאת נבדקים ומדווחים לכל אחד מבני הזוג כל המוטציות שנמצאות בגנים הנכללים בסקר הנשאות שהוגדר כסקר מורחב בישראל (על פי איגוד הגנטיקאים) פרט לשני גנים שיש להשלים לאישה שנבדקים ללא עלות בקופת החולים. ראה בהמשך מחלות שלא נבדקות ויש לוודא שמבוצעות לאישה בקופה.

"'2."' נעשית אנליזה נוספת לאיתור מחלות רצסיביות ששני בני הזוג נשאים להן. באנליזה זאת נבדקות לכל אחד מבני הזוג מוטציות בגנים נוספים (מעבר לאלה שנזכרו בסעיף 1) הגורמים למחלה תורשתית אוטוזומלית רצסיבית. ידווחו בדו"ח רק מוטציות בגנים ששני בני הזוג נמצאו נשאים להם.

"'3."' נעשית אנליזה לגילוי נשאות של מחלות הנגרמות משינוי בעל משמעות קלינית (גורם מחלה) בגן שנמצא על כרומוזום ה-X באישה – מנגנון תורשה בתאחיזה למין העובר. באנליזה זאת נבדקים אצל האישה גנים על כרומוזום ה- X לאיתור מוטציות פתוגניות. אם האישה נשאית באחד הגנים האלה קיים סיכון של 50% לכל עובר ממין זכר לקבל את הגן ולבטא את המחלה. עוברים ממין נקבה לא יהיו חולים.

"'4."' נעשית אנליזה של תסמונות הקשורות בשינויים בכמות החומר הגנטי באיזורים כרומוזומלים המוכרים כתסמונות עם חדירות לא מלאה. לעיתים בנבדק בריא יש חסרים ועודפים בחומר הגנטי שמגדילים את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות. לעיתים בריצוף אקסומי (ויותר מכך בריצוף גנומי) ניתן לזהות חלק מתסמונות אילו. לכן בדיקה זו אינה כלולה בבדיקה המבוצעת אך תדווח אם תיתגלה באקראי. למעוניינים בבדיקה של בעיות כמותיות בחומר הגנטי צריך לבצע צ'יפ גנטי (CMA) שהינה בדיקה מקיפה יותר.

"'5."' נעשית אנליזה של שינויים משניים הקשורים לבריאות של בני הזוג הנבדקים. באנליזה זאת נבדקים כל אחד מבני הזוג בגנים הקשורים לנטייה גנטית לפתח מחלות של הגיל המבוגר הניתנות למניעה על ידי מעקב או טיפול מתאים. נבדקים כ-80 גנים הקשורים בנטייה למצבים כאלה (בעיקר סרטן הניתן לגילוי מוקדם ומניעה, הפרעות קצב לבביות שניתנות לטיפול, וגנים למחלות שעלולות להתפתח בהמשך החיים וחשוב לאתרן ולטפל בהן מראש). רשימת הגנים הנבדקים נמצאת באתר: .https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/docs/acmg

"'6."' קבלת מידע שחוסך הוצאה כספית בהיריון. כל זוג שמתכנן לבצע דיקור מי שפיר בהיריון מקבל כיום הסבר על האפשרות להוסיף בבדיקת מי השפיר ריצוף אקסומי לעובר. זוגות שמבצעים את הבדיקה המורחבת על בסיס אקסום חוסכים למעשה את עלות הפאנל המורחב ויש להם כבר את החומר הגולמי לבדיקת אקסום בהריון. בדיקת אקסום בעובר מחייבת גם ריצוף אקסומי של ההורים במקביל. בני זוג שמבצעים את הבדיקה המורחבת בשיטת ריצוף אקסומי יוכלו להשתמש במידע הביואינפורמטי שיהיה בידיהם ואז בהריון יצטרכו להשלים רק ריצוף אקסומי לעובר.

"'7."' כל אחד מהנבדקים מקבל דיסק עם הרצף הגנטי ויכול להשתמש במידע זה בעתיד לבדיקות נוספות לפי צרכים רפואיים בכל שלב בחיים ללא צורך בריצוף חוזר. תתידרש לשם כך רק אנליזה חוזרת (בתשלום) של המידע הקיים בדיסק.

עלות הבדיקה: 2,750 ש"ח לנבדק. ניתן לבצעה במרפאה. 

כדאי לבדוק החזר בביטוח פרטי ו/או בביטוחים המשלימים.

בדיקה זו אינה מיתרת את הצורך של כל אישה לבצע בקופה (ללא תשלום) בדיקת הנשאות לתסמונת X שביר, לניוון שרירים מסוג דושן וניוון שרירים מסוג SMA.

החידוש האחרון של הבדיקות הגנטיות לנטייה גנטית לגידולים:

לאחרונה חברה בארה"ב מציעה בדיקת פאנל רחב של גנים – מבצעים רצף מלא של כל הקוד הגנטי של 150 גנים הגורמים לנטייה גנטית לגידולים – בדיקה זו מקיפה כמעט את כל הסיבות לנטייה גנטית לסרטן. עלות הבדיקה 1,900 ש"ח בלבד (350 דולר למעבדה ו- 600 ש"ח למרפאה). בדיקה זו ניתן לבצע באופן פרטי עם השתתפות הביטוח המשלים – בדיקה זו הפכה להיות אטרקטיבית מאד, וניתן לבצעה דרך מרפאתנו לאחר ייעוץ גנטי.

לאור ההתפתחות הזו בבדיקות הסקר הרחב של גנים הגורמים לנטייה גנטית לגידולים, והאפשרות לבדוק באמצעותה את הנטייה בצורה יסודית, החלנו במרפאה להציע את בדיקת הסקר – הבדיקה של הסקר נערכת לנשים וגברים מכל מוצא שהוא, גם אם לא חלו בסרטן.

לנשים שביצעו כבר ייעוץ גנטי אנו מבצעים את הבדיקה המעבדתית ישירות תוך תאום במזכירות.
לאלו שלא קיבלו ייעוץ גנטי ניתן לבצע אצלנו את הבדיקה אחרי ייעוץ גנטי. יש לתאם תור לייעוץ תחילה.

בנוסף לבדיקות שמבוצעות בקופה יש היום אפשרות להרחיב את הביטחון בהיריון על ידי כיסוי של מחלות תורשתיות רבות שנבדקות בבדיקה מורחבת זו.
מדובר בפאנל מורחב של מחלות קשות המועברות בצורה אוטוזומלית רצסיבית – הפאנל חובר על פי המידע הקיים בישראל ונבדק על צ'יפ גנטי הבוחן בבת אחת את כל המחלות – הבדיקה מבוצעת ל-2 בני הזוג במקביל. הבטריה של הבדיקות מכסה כ- 450 מחלות כאלה, ובכל מחלה מגוון רחב במיוחד של המוטציות המשמעותיות שרלוונטיות. המחלות שנבדקות הן קשות, הגורמות לנכות בעובר שיקבל מ-2 הוריו גן לקוי. הליקוי בהורים אינו בא לידי ביטוי בשום דרך כיון שאצלם יש גן תקין גם כן.

בני הזוג מקבלים תשובה משותפת. לעיתים קרובות אחד מבני הזוג יימצא נשא למחלה מסויימת אבל בן הזוג השני לא יהיה נשא – אלו בעצם לא צריכים לדאוג. הזוג ייקרא לייעוץ ובדיקות רק כששני בני הזוג נשאים לאותה המחלה!. השיטה מאפשרת שיעור גילוי כפול של מחלות גנטיות קשות. בנוסף, היא מאפשרת לזוג לקבל יחד תשובה ללא המתח הנדרש בהמתנה להשלמת הבדיקה בבן הזוג לאחר שהראשון שנבדק קודם נמצא נשא. בדיקה זו מבוצעת כיום רק באופן פרטי ולא דרך הקופות – עם ייעוץ/מידע במקום.

בסיכום: במחקר שערכנו נמצא כי בעזרת הבדיקה ניתן לזהות פי שניים יותר זוגות שנמצאים בסיכון ללדת ילד עם מחלה תורשתית קשה.

את הבדיקה ניתן לבצע במרפאתנו מדם ומרוק. ניתן לתאם תור לבדיקה זו בטלפון של המרפאה ללא קביעת תור לייעוץ גנטי עם הרופאים. בעת הביצוע ניתן מידע גנטי מתאים לבדיקה. עלות הבדיקה כ-2,800 ש"ח לזוג. ניתן לבדוק החזרים בביטוח פרטי באם יש כזה.

ראה פרטים נוספים בקישור בגנופדיה של פרופ' שוחט. בדיקת נשאות מחלות תורשתיות מורחבת מרוק.

– כעת אפשר בדיקות דם ל-BRCA ללא ייעוץ גנטי מקדים – מה שנקרא סקר לנשאות BRCA.

מדובר בבדיקת דם לאיתור גברים ונשים שלהם נטייה גנטית לסרטן שד (80%) ושחלה (40%). מטרת הבדיקה לאתר אנשים אלו ולהציע להם מעקב מותאם (MRI שד וכד') ואף טיפול (הרחקת שחלות בגיל 38-40ש') ובכך פשוט להציל את החיים. וזה כעת מוכח.

מסתבר שבקרב אשכנזים יש מצב מיוחד:
1. הבדיקה של המוטציות בגן BRCA יכולה להתמקד רק בבדיקת המוטציות השכיחות, ואם הן שליליות לא נדרש ברור נוסף. כלומר מוטציות ב-3 מקומות בגנים אלו מהוות כמעט את כל הנטייה גנטית לסרטן שד ושחלה.
2. המשפחות קטנות ולכן לא ניתן להסתמך על המידע במשפחה.
3. אם בודקים את המוטציות השכיחות בנבדק ממוצא אשכנזי , גם אם אין במשפחתו חולים בסרטן שד או שחלה, יש סיכוי של כ-3% לאתר מוטציה שיכולה להציל חיים אם תהיה ידועה מראש. ובקבוצה זו הוכח לאחרונה כי ביצוע הבדיקה על ידי כלל האוכלוסייה יכפיל את מספר האנשים שיתגלו. לכן, הוצע לאחרונה להמליץ את הבדיקה גם לאלו שאינם עם סיפור משפחתי מחשיד לנטייה גנטית. מכנים את זה בדיקת "סקר" לעומת בדיקות אונקוגנטיות למשפחות. בבדיקת הסקר הזו, שכעת רלוונטית לאשכנזים בלבד, לא דרוש ייעוץ גנטי מקדים או ייעוץ גנטי אחרי הבדיקה, כל עוד הבדיקה לא איתרה מוטציה.

לכן, החלנו במרפאה להציע את בדיקת הסקר (ניתן מידע גנטי מקדים ללא ייעוץ גנטי פורמלי ארוך) במקביל לבדיקות הנערכות למקרים עם משפחתיות (עם ייעוץ גנטי מפורט). הבדיקה של הסקר נערכת לנשים וגברים ממוצא אשכנזי שלא חלו בסרטן שד או שחלה ושאין להם סיפור משפחתי כבד.

בכדי לבצע את בדיקת הסקר יש למלא את השאלון בגנופדיה ולשלוח למיל של המרפאה או בפקס: 03-9190525.
הצוות המקצועי של המרפאה יוודא כי המקרה מתאים לבדיקת סקר. ואז תוזמנ/י לבדיקת הדם. עלות הבדיקה 420 ש"ח למעבדה ודמי טיפול 100 ש"ח. העלות אינה בסל במקרים כאלה ויש לבדוק אם יש החזרים בביטוחים המשלימים או הפרטיים.
אם הצוות יגיע למסקנה כי דרוש קודם ייעוץ גנטי ניתן יהיה לתאם יעוץ אונקוגנטי מסודר (מכוסה חלקית על ידי הביטוחים), אבל אז עלות הבדיקה המעבדתית בדרך כלל תהיה על חשבון הקופה.

במרפאתנו מתבצעת בדיקת NIPT לאבחון 5 בעיות כרומוזומליות הכי שכיחות של העובר: תסמונת דאון, טריזומיה 18, טריזומיה 13, ושינויים במספר כרומוזומי X ו-Y. פרטים ניתן למצוא באנציקלופדיה של פרופ' שוחט (גנופדיה).
היא מבוצעת משבוע 9 ואילך. לכל המעוניינים ניתן לקבוע תור לייעוץ הקשור בבדיקה זו.

הניסיון הראה כי נשים הרות המגיעות לייעוץ גנטי במרפאתנו זקוקות או נדרשות להערכת היועץ הגנטי בהמשך ההיריון, ככל שמתקבלות תשובות מבדיקות נוספות. מצאנו כי ניתן לעקוב וללוות את האישה דרך המרפאה על ידי שליחת החומר המעודכן (רצוי סריקה של כל הבדיקות מעת הביקור האחרון יחד עם דף הייעוץ עצמו) בפקס או מייל של המרפאה והרופא יחזור לפי הצורך לעדכן את הערכתו והמשך המלצות. במקרים שימצא לנכון יזמן גם לפגישה חוזרת בתשלום של יעוץ חוזר.

בדיקה זו נועדה להחליף את הצורך בדיקור מי שפיר. החיסרונות הנוכחיים שהיא באופן פרקטי רק מכוונת לתסמונת דאון ולא שוללת תסמונות כרומוזומליות אחרות שמתגלות במי שפיר. בעתיד הלא רקחוק גם הם ייבדקו. החיסרון השני הינו עלות מאד גבוהה בהשוואה למחיר האמיתי בחו"ל. יש להניח כי המחיר ירד. ניתן לקבל ולשקול ביצועה דרך המרפאה של פרופ' שוחט. הבדיקה עצמה מתבצעת בחו"ל.

על מנת להקל על המטופלים אנחנו פתחנו קו שירות חדש. נבדקים שקיבלו המלצת רופא לביצוע בדיקות גנטיות יוכלו לבצע את הבדיקה דרכנו. ניתן לכתוב את פרטי הבקשה דרך האתר בטופס המיועד להזמנת בדיקה. הצוות הרפואי ידאג לארגן את מועד ביצוע הבדיקה על ידי יצירת קשר לטלפון או מיל שתשאיר/י.

כמובן שלפונים לייעוץ אצלנו השירות החדש יוכל להקל, לחסוך זמן וטירחה, ולאפשר בדיקה ללא צורך בחיפוש אתר מתאים לבדיקה. אך השירות יכול להקל על כל מי שכבר יודע איזו בדיקה נדרשת עבורו מייעוץ על ידי גורם אחר. ניתן לשלוח דרכנו בדיקות דם ומי שפיר כאחד – כמו לדוגמא לצורך בדיקת צ'יפ גנטי, בחינת גנים למחלות ספציפיות, ושנערכות בארץ או בחו"ל.

שלא כמו בדיקות אחרות, סוג הבדיקה, שיטת הבדיקה, צריכים להתאים לבעייה או נטייה אותה את/ה מעוניינים לבדוק מצד אחד, אך גם לרקע הגנטי שלך, לרקע האתני וכד'. לכן פירוש התוצאות הינו פקטור קריטי בתהליך הבדיקה, והוא מתחיל עוד בטרם ביצועה. הצוות הרפואי יעבור על הבקשה ויתאים את המידע הנידרש לך בטרם ביצועה, יאתר את שיטת הבדיקה הנכונה, וילווה את התהליך עד מסירת התשובה בייעוץ מתאים לרלוונטיות הרפואית שלך. לא רק שהשירות בצורה הזו (תחת ליווי הרופא הגנטיקאי)  חיוני מבחינה רפואית, הוא גם נדרש על פי חוק מידע גנטי.